届出施設基準

当医院は、以下の施設基準等に適合している旨、厚⽣労働省地⽅厚⽣（⽀）局に届出を⾏っています。

□ ⻭科初診料の注1に規定する基準
□ 医療DX推進体制整備加算
□ 有床義⻭咀嚼機能検査
□ 咀嚼能⼒検査
□ ⻭科⼝腔リハビリテーション料２
□ ⻭科訪問診療料の注15に規定する基準
□ ⻭周組織再⽣誘導⼿術
□ ⼿術時⻭根⾯レーザー応⽤加算
□ う蝕⻭無痛的窩洞形成加算
□ ⼝腔粘膜処置
□ レーザー機器加算
□ クラウン・ブリッジ維持管理料
□ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー
□ ⻭科技⼯⼠連携加算１・２
□ 光学印象⻭科技⼯⼠連携加算
□ ⻭科外来診療医療安全対策加算１
□ ⻭科外来診療感染対策加算１
□ ⼩児⼝腔機能管理料の注3に規定する⼝腔管理体制強化加算
□ ⻭科治療時医療管理料
□ 在宅患者⻭科治療時医療管理料
□ 地域医療連携体制加算
□ ⻭科⼝腔リハビリテーション料２
□ 医療情報取得加算
□ ⻭科外来・在宅ベースアップ評価料Ⅰ

さえき⻭科医院管理者（院⻑）：佐伯正則

● 当医院は保険医療機関です。

● 個⼈情報保護法を順守しています。

問診票、診療録、検査記録、エックス線写真、歯型、処方せん等の「個人情報」は、別掲の利用目的以外には使用しません。

● 通院困難な患者さんには、在宅訪問診療を⾏っています。

● 新しい義⻭（取り外しできる⼊れ⻭）を作るときの取り扱い

新しい義歯を保険で作る場合には、前回製作時より６ヵ月以上を経過していなければできません。他の歯科医院で作られた義歯の場合も同様です。

● 当医院では診療情報の⽂書提供に努めています。

◆ 当医院では、下記の保険外併⽤療養費を取り扱っています。

● ⾦属床による総義⻭の提供（料⾦の⼀部は保険から補填されます）

コバルトクロム床　上下顎各 200,000円
チタン床　上下顎各300,000円

● お⼦様（16歳未満）のう蝕の指導管理とフッ素塗布等を⾏っています。

フッ化物の塗布　1,000 円
小窩裂溝填塞（シーラント）　3,000円

● 令和6年10⽉からの医薬品の⾃⼰負担の新たな仕組み

後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、先発医薬品と後発医薬品の薬価の差額の４分の１相当を、特別の料金として、医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。
先発医薬品を処方・調剤する医療上の必要があると認められる場合等は、特別の料金は要りません。

さえき⻭科医院管理者（院⻑）：佐伯正則